Testowe oświadczenie majątkowe
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
..................................., dnia .................. r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ..........................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ............................................................................. w ..........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...........................................................................
..........................................................................................................................................................…
………………………………………………………………………………………………………...
-środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................. na kwotę: .........................................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: ......... m2, o wartości: ...................tytuł prawny: .............................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: ......………..tytuł prawny: ....................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .............................................................., powierzchnia: ..................................
o wartości: .........................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ..............................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o wartości: ........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
tytuł prawny: .....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:……………………………………..
............................................................................................................................................................…
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:…………………………………………...
............................................................................................................................................................…
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..............................……………………………………………………………………………...
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …….
............................................................................................................................................................
- osobiście .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………...
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................................
............................................................................................................................................................
- osobiście .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ......................................................................…
...........................................................................................................................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ............................................................................................
.........................................................................................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...............................................................................
..........................................................................................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochodów wysokości:…………………………….
2. W spółdzielniach:…………………………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................................….
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ..............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...........................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:……………………………………………
...........................................................................................................................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ............................................................................................
.........................................................................................................................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...............................................................................
..........................................................................................................................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy).............................................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………….
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:…………………………………………………...
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ..............................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ……………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ..........................................................................
................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
...................................... .......................................
(miejscowość, data) (podpis)
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że:
1. Administratorem przetwarzanych danych osobowych jest Gmina Miasto Płock, 09- 400 Płock, Stary Rynek 1;
2. Kontakt z inspektorem ochrony danych – iod@płock.eu;
3. Dane osobowe przetwarzane będą zgodnie z przepisami ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 poz.994);
4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
5. Dane osobowe przechowywane będą przez okres 6 lat;
6. Każdy ma prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia w przypadku kwestionowania prawidłowości danych;
7. Każdy ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
8. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na mocy ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 poz.994).
____________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Załącznik: